استمارة التاريخ المرضي
الاسم:
رقم الهاتف:
العنوان:
الأسئلة:
- هل لديك أي أمراض مزمنة؟
- هل تعاني من الحساسية؟
- هل لديك تاريخ مرضي في العائلة؟
- هل خضعت لعمليات جراحية من قبل؟
- هل تتناول أي أدوية بشكل منتظم؟
- هل تعاني من ارتفاع ضغط الدم؟
- هل تعاني من السكري؟
- هل لديك مشاكل في القلب؟
- هل تدخن؟
- هل تمارس الرياضة بانتظام؟
- هل لديك أي مشاكل في الجهاز الهضمي؟
- هل لديك أمراض جلدية؟
- هل لديك مشاكل في الرؤية؟
- هل لديك مشاكل في السمع؟
- هل تعرضت لحوادث خطيرة؟
- هل لديك أي أمراض وراثية؟
- هل تعاني من آلام مزمنة؟
- هل لديك مشاكل في التنفس؟
- هل تم تطعيمك ضد الأمراض الشائعة؟
- هل لديك أي أمراض نفسية؟